노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)

필수 기재 사항	신청기관	행정복지센터		사업자번호
	신청자(대표)			전화번호
	주 소	인천광역시 미추홀구
	희망일자리사업 (중복체크가능)	□ 환경지킴이사업(신규)
	활동요구분야	미추홀구 관내 골목 환경개선 활동 일체
	활동희망인원	명
	활동희망기간	2021.01.01. ~ 2021.12.31. (12개월)	활동희망주기			□ 주3회 □ 주2회 □ 주1회 □ 기타 ( )
						□ 오전 □ 오후 □ 기타( )
선택 기재 사항	서 비 스 이용현황	□ 이용하지 않음(신규신청) □ 당해기관 서비스 이용 (사업명： ) □ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )				이용시기 (중복체크 가능)	□ 2020년			□ 2019년
							□ 2018년			□ 2017년
위와 같이 노인 공익활동의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 2020년 12월 일 신청기관 : 행정복지센터 신 청 인 : (인)
종합 의견					수행기관명				미추홀시니어클럽
					전화번호				032-435-1982